W dniu 16 października 2009 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 września 2009 r. w sprawie formy opieki medycznej nad kobietą w ciąży, uprawniającej do dodatku z tytułu urodzenia dziecka (Dz. U. Nr 163, poz. 1305). Załącznik do tego rozporządzenia określa wzór zaświadczenia lekarskiego niezbędnego przy ubieganiu się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu urodzenia dziecka oraz jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka.

W załączeniu wzór zaświadczenia w formacie "rtf".